Prise en charge individuelle des troubles fonctionnels dans la schizophrénie par l’intermédiaire de supports environnementaux.

Equipe du Pr Boulenger (CHU La Colombière de Montpellier)

Intervenants :
Stéphane RAFFARD, infirmier,
Catherine VAILLANT, psychologue

Le travail est développé à partir d’un hôpital de jour où un ensemble de prise en charge est proposé au patient (remédiation cognitive, …) avec différents intervenants.

Mise en place du PAC (Programme d’Adaptation Cognitive), programme développé aux Etats-Unis.

Dans la schizophrénie, les troubles cognitifs font partie du noyau de la maladie, et ont un impact sur différentes sphères de la vie du patient :

  • l’hygiène corporelle
  • les habiletés sociales
  • la qualité de vie
  • les performances au travail

Deux types de stratégies ont été développés.

  • L’approche restauratrice (je vais entraîner une fonction altérée et l’améliorer). Cette approche fonctionne sur certains troubles comme l’attention mais elle devient plus compliquée à mettre en application face aux troubles de la mémoire.
  • L’approche compensatoire qui va utiliser les fonctions intactes et aménager l’environnement du patient. Le PAC est considéré comme une approche de type compensatoire.  

Les caractéristiques du PAC sont :

  • L’intervention au domicile du patient
  • Le manuel d’intervention
  • L’intervention se fait une fois par semaine pendant 45 minutes (peut être répété plusieurs fois par semaine)
  • Il est utilisé par une équipe pluridisciplinaire (neuropsychologue, IDE, ergothérapeute…)

Les objectifs du PAC sont toujours fixés avec le patient (on part de la plainte du patient).

La mise en place du PAC se fait en plusieurs étapes. Il y a tout d’abord une évaluation comportementale (habillement, toilettes, …) qui permettra de faire émerger un profil (apathique, désinhibé ou mixte). Une évaluation neuropsychologique sous forme de bilan cognitif (WCT, CVLT, empan, d2…), une évaluation fonctionnelle (échelles, mise en situation…) ainsi qu’une évaluation environnementale (organisation, …).

Cette évaluation est essentielle dans le processus. La prise en charge est structurée, une auto-évaluation du patient est faite toute au long du processus. Elle nécessite de l’inventivité, une supervision et des aides environnementales (supports, aide-mémoire, agenda…).

D’un point de vue de la prévention de la rechute, les études montrent que sur 9 mois, il y a 13 % de rechute chez les patients ayant suivi le programme, 66 % pour le groupe contrôle et 33 % pour des patients bénéficiant de visites à domicile classiques.

Malgré tout, le programme présente certaines limites qui sont qu’il est coûteux en temps (besoin d’un personnel formé) et que nous n’avons pas beaucoup de recul en termes d’années.

Exemple de cas concret, le cas de M. K.
Patient de 27 ans, sous curatelle, bénéficiaire de l’AAH, présentant un retard scolaire et mental. Diagnostic de schizophrénie de type hébéphrénique. Mr K a été renvoyé de plusieurs centres d’aide par le travail pour retard, apragmatisme, incurie, agressivité…
Placé en famille d’accueil, Mr K a été hospitalisé plusieurs fois. Fin 2007, on observe une diminution de la symptomatologie et il vit dans un appartement personnel. Il est par ailleurs suivi en hôpital de jour et fait l’objet de visites à domicile régulières.
Mr K manifeste des difficultés dans la vie quotidienne, il a une apparence négligée, une très mauvaise hygiène corporelle, il ne parvient pas à s’occuper de ses affaires et de son lieu de vie. Il est incapable de gérer son budget et a une très mauvaise hygiène alimentaire.
Malgré tout ça, il a un projet qui est de réintégrer un CAT et a un lieu de vie stable.
Pour toutes ces raisons, Mr K peut entrer dans le Programme d’Adaptation Cognitive.
Une équipe constituée d’un médecin prescripteur, d’un psychologue, d’une assistante sociale, d’IDE de l’hôpital de jour, va travailler aux côtés de Mr K.  Après être allés au domicile, le patient et l’équipe décident de ce qui est prioritaire et urgent. La priorité était l’entretien du domicile, la sécurité, l’hygiène dentaire, l’organisation, la gestion du budget et du poids.
Par exemple pour la gestion du linge, l’équipe met en place une panière à linge à l’endroit exact où le patient retire ses vêtements.
Également, mise en place d’affichettes sur la porte d’entrée, proposant à Mr K d’apporter son linge deux fois par semaine à l’hôpital de jour afin d’apprendre à faire des lessives.
Toutes les actions font l’objet de vérifications régulières de la part de l’équipe.
L’objectif principal est d’autonomiser Mr K et par l’intermédiaire de la grille d’auto-évaluation le patient voit son évolution.

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