Article paru le 2 octobre 2017 sur www.jim.fr, journal international de médecine
Bien que les définitions implicites d’une « stabilisation » et d’une « rechute » de la schizophrénie diffèrent parfois entre les différentes études, plusieurs travaux sont consacrés au risque de rechute en fonction de l’attitude thérapeutique : poursuite ou arrêt du traitement. The British Journal of Psychiatry rappelle qu’il existe ainsi un « débat sur le traitement prolongé de la schizophrénie avec des médicaments antipsychotiques », certains experts contestant l’utilisation de ces médicaments sur une longue durée et suggérant qu’ils devraient être « interrompus » après le traitement d’un premier épisode psychotique. Arguments à l’appui de cette proposition a priori iconoclaste : il existerait une « relation dose-effet » entre la prise de neuroleptiques au long cours et une perte de volume cérébral, et une « hypersensibilité » à long terme à des effets indésirables ; plus surprenant encore, certaines études montreraient que des patients peu traités auraient à la longue « une meilleure évolution que des sujets traités. »
Efficace pour la prévention des rechutes à long terme
Or une méta-analyse récente de 11 essais sur ce thème (concernant 2 826 patients) montre que les médicaments antipsychotiques « maintiennent leur efficacité pour la prévention des rechutes pendant 1 an », mais qu’au contraire l’état des patients sous placebo « continue à s’aggraver », la symptomatologie « s’accentuant constamment » au fil du temps après l’interruption du traitement neuroleptique pour passer au placebo. Cette nouvelle recherche plaide donc sans ambiguïté « en faveur de la poursuite des antipsychotiques à la même dose », du moins chez les patients avec une problématique psychotique considérée comme « chronique. »
Mais, reconnaissent les éditorialistes du British Journal of Psychiatry, il s’agit là d’un sujet « complexe », faisant encore débat. D’autant plus que ces études pourraient comporter, selon la terminologie des épidémiologistes, un « biais d’indication »[1] survenant quand un médicament est prescrit « préférentiellement à des patients ayant un risque plus élevé (ou plus faible) de présenter l’évolution considérée » : des sujets avec un meilleur pronostic pourraient ne pas avoir eu besoin de traitement neuroleptique, aussi le fait de ne pas avoir reçu ce traitement n’est-il pas forcément le facteur décisif d’une meilleure évolution. De la même façon, des sujets susceptibles de survivre à un cancer sans traitement pourraient connaître une évolution plus favorable que d’autres ayant recu une chimiothérapie. En revanche, lors du suivi de 14 ans d’une étude épidémiologique bien conçue en Chine[2], « une majorité de patients non traités sont morts, ou ont un taux de chômage plus important, et seule une minorité demeure en rémission. » Aussi, estiment les auteurs, en matière de traitement antipsychotique au long cours, les cliniciens doivent-ils toujours « mettre en balance » les résultats escomptés, « symptomatiques ou fonctionnels. »
Dr Alain Cohen
[1] [2] MS Ran & coll.: Different outcomes of never-treated and treated patients with schizophrenia: 14-year follow-up study in rural China. Br J Psychiatry 2015; 207: 495–500.